استمارة التقييم القبلي - مركز العمراني

استمارة التشخيص والتقييم

الخطوة الأولى باش نفهمو حالة ولدك مزيان ونحددو ليه البرنامج لي غيصلاح ليه

هاد المعلومات غتبقى فسرية تامة وغادي يدرسها غير الأخصائي النفسي-العصبي بوحدو.

معلومات التواصل (الأب أو الأم)

السمية والكنية ديال الأب/الأم *

رقم التليفون (واتساب) *

أحسن وقت نعيطو ليك فيه لتأكيد الموعد *

المهنة (اختياري)

هاد المعلومة كتعاونا نفهمو المحيط العائلي ديال الدري كثر

أؤكد أنني من مراكش أو النواحي * (لأن مركزنا يتواجد ويقدم خدماته حصراً لساكنة مراكش والنواحي ولا نقبل ملفات من مدن أخرى).

معلومات على الولد / البنت

سمية الدري (أو البنت) *

تاريخ الازدياد *

الجنس *

ولّيْد (ذكر)

بنّيْتة (أنثى)

واش كيقرا دابا؟ *

التاريخ الطبي والنمو ديالو مهم للتشخيص

كيفاش دازت الولادة؟ *

وقتاش بدا كيتمشى؟ *

واش عندو شي أمراض أخرى؟

تحليل السلوك ديالو دابا

شنو هو أكبر مشكل كتعانيو منو معاه دابا؟ (تقدري تختاري كثر من واحد)

ماكيهضرش / معطل فالنطق

الحركة بزاف وماكيقدرش يجلس فبلاصتو (Hyperactivité)

كيعزل راسو وماكيلعبش مع الدراري

كيتعصب ويغوت بلا سبب (Crises)

صعوبات فالتعلم (ماكيقدرش يقرا، يكتب، ولا يحسب)

واش فايت ديتوه لشي طبيب وشخص الحالة ديالو؟

شنو باغا تحققي؟

شنو هي النتيجة لي كطمحي تشوفيها من دابا لـ 3 شهور؟ *

ميثاق الجدية والالتزام

أنا واعية بأهمية هذه الخطوة، وألتزم بالحضور شخصياً للمركز. كنفهم بلي الأخصائي النفسي-العصبي غيخصص وقت محدد لدراسة حالة ولدي، وكنلتزم باش نحضر فالموعد اللي غنتافقو عليه فالتليفون، وإيلا كان شي طارئ غنعلم المركز 24 ساعة قبل باش مايضيعش حق طفل آخر.

بمجرد الإرسال، غنتصلو بيك فالوقت اللي حددتي باش نأكدو ليك الموعد.